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医学之病例汇报模板ppt课件

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病例模板 xx医院xx科 1 病史简介 ? 崔× × ,女,45岁,已婚,体重55kg,身高1.78米 ? 住院时间:2009.03.03~2009.05.12 ? 主诉: ? 腹痛半月,加重3天。 ? 半月前有阵发性腹痛,*三天时有腹部绞痛,恶心、呕 吐,肛门停止排气、排便。 ? 既往史: ? 09.01.24有“宫外孕”手术史。 ? 以肠梗阻、腹水收入普外科治疗( 2009.03.03 ) 2 病史简介 ? 3月9日突感下腹痛加剧,腹膜炎体征加重,行剖腹探查术: 术中见黄色浑浊腹水约2500ml,小肠点状坏死,有穿孔, 切除坏死肠段。 ? 术后持续高热39.5~40°C ,表情淡漠,腹胀,腹肌紧 张,压痛,术后第二呼吸困难,SP02下降至 80%,血压下 降至70/45mmHg,四肢末端凉,尿量明显减少。 ? 化验示低氧血症,Lac 5.4mmol/L;D-Dimer 5721, PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l; ALB 22g/L;WBC 1.44×109/L, PLT 19×109/L, NEUT% 70.1%。 ? 2009.03.11 3pm 转入ICU 3 诊断 1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后 2. 脓毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能* 4 病情特点及抢救措施(一) 病情危重,生命体征极不*稳: *休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能 不全、肝功能* 早期生命支持治疗: *积极纠正休克:早期液体复苏、血管活性药应 用 *机械通气辅助呼吸:保证通气和氧合 *持续高容量*滤过治疗 5 在入ICU时为患者进行营养风险筛查 营养风险筛查(NRS 2002) A.初步评定:通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预 后如何。 – BMI<20.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗? – 患者过去1周内有摄食减少吗? – 患者有严重疾病(如ICU接受治疗)? 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。 本患者进入步骤B。 6 B.营养筛选复筛表 (N-2) 营养受损状况 疾病严重程度评分 目前评分 营养状态(请勾出) 评分 患者营养需要(请勾出) 没有(0分) 正常营养状态 没有(0分) 正常营养需要量 轻度(1分) ? 3个月体重丢失>5% ? 在之前的一周中摄入量 为正常的50%—75% 轻度(1分) ? 臀部骨折 ? 慢性疾病伴 随着急性的并发症 ? 肝 硬化 ? COPD ? 长期血 透 ? 糖尿病 ? 肿瘤 中度(2分) ? 2个月体重丢失>5% ? BMI18.5-20.5及一般状 况差 ? 在之前的一周中摄入量 为正常的25%-50% 中度(2分) ? 大的腹部手术 ? 中风应激状况 ? *系统的恶性肿瘤 重度(3分) ? 1个月体重丢失>5% (>15%3个月) ? BMI<18.5及一般状况差 ? 在之前的一周摄入量为 正常的0—25% 重度(3分) ? 头部损伤 ? 骨髓移植 ? ICU病人 营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分 年龄 : 如果≥70岁者,加1分 7 本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分 营养状态评分结果与营养风险的关系 (1)总评分≥3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白<35g/L者) 表明患者有营养不良或有营养风险,即应该使用营养支持。 (2)总评分<3分:每周复查营养评定。 以后复查的结果如果≥3分,即进入营养支持程序。 (3)如患者计划进行腹部大手术,就在首次评定时按照新的分值 (2分)评分, 并最终按新总评分决定是否需要营养支持(≥3分)。 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险(总分=6分),需及 时进行营养支持治疗 8 第一阶段营养治疗 ? 患者存在营养风险,应制定营养治疗计划 ? 患者入院时身高1.78m,55kg,BMI=17.1,入院1W后白蛋 白由43.3g/L下降至22g/L,提示已达到重度营养不良。错过 营养治疗时机。 ? 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏 为重点,暂不进行营养治疗。 入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断, 应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。9 病情进展(二) *全身感染(胸腔、腹腔、肺),且为多重耐药菌、真菌混 合感染(屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌(M) ),鲍 氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。 * 3.12-3.15 查PCT≥10ng/ml,多次复查CRP值在100-170mg/L *骨髓抑制,持续一周白细胞不升,免疫力极度低下 *血小板极其低下,全身出血倾向(3.11-22) 10 40 39 38 37 37 36 体温变化曲线 体温 高温持续1个月 11 09.3.1 09.3.12 09.3.14 09.3.16 09.3.18 09.3.2 09.3.22 09.3.24 09.3.26 09.3.28 09.3.3 09.4.1 09.4.3 09.4.5 09.4.7 09.4.9 09.4.11 09.4.13 09.4.15 09.4.17 09.4.19 09.4.21 09.4.23 09.4.25 09.4.27 09.4.29 09.5.1 09.5.3 09.5.5 (109) 25 20 15 10 1.48 5 0 96.2 100 90 80 70 60 50 40 3.03 3.03 3.07 3.07 3.11 3.11 3.11 3.11 3.12 3.12 3.12 3.12 3.13 3.13 3.13 3.13 3.14 3.14 3.15 3.15 3.15 3.15 NEUT% 3.16 3.16 3.17 3.17 3.17 3



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