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人民医院医疗质量管理办法

南充市顺庆区人民医院 医疗质量治理手册 1 / 45 医疗质量治理手册 医疗质控领导小组 组 长: XXX 副组长: X X XXX 成 员: XXX XXX XXX XXX XXX 科室质控人员: 内 科 1: XXX XXX 外 科 2: XXX XXX 妇产科: XXX XXX 放射科: XXX X X 检验科: X X XXX 供应室: X X XX 西药房: X X XXX 中药房: X X X X 急诊科: XXX XXX 康复科: X X X X X X -12 / 45 医疗质量治理方案 一、目的 通过科学的质量治理,建立正常、严谨的工作秩序, 确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术 水平,治理水平,不断进展。 二、目标 逐步推行全面质量治理,建立任务明确、职责权限相 互制约、协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量治理工 作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。 三、健全质量治理及考核组织 1、成立院科两级质量治理组织: 医院设立医疗质量治理委员会,由分管院长负责,医务科、 护理部及要紧临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定,修 改全院的医疗护理、医技、药剂质量治理目标及质量考核标准, 制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医 疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面治理。负责制定 与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进 行调查、处理。负责制定、修改医技质量治理奖惩方法,落实 奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、 3 / 45 护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗 卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科 室的医疗质量全面治理。定期逐一检查登记和考核上报。 -22、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组,由分管院长担任组长,医务 科、护理部主任分不负责医疗组、护理组的监督考核工作。各 科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考 核。形成医疗质量治理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗 质量操纵小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案治理委员会、药事委员会、医院感染治理委员会、 输血治理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分不负责相关 事务和治理工作。 四、健全规章制度: 1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履 行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规 程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查: (1)病历书写制度及规范 4 / 45 (2)危险重症抢救制度及首诊责任制 (3)三级医师负责制及查房制度 (4)术前讨论及手术审批制度 (5)医嘱制度 (6)会诊制度 (7)值班及交班制度 (8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 -3(9)医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度 (10)传染病登记及报告制度 (11)业务学习制度 (12)查对制度 (13)医患沟通制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及 疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与 临床联合讨论制度。 4、健全医院感染治理制度和传染病治理,疫情登记报告制度, 严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量治理、教育,增强法律意识、质量意识。 5 / 45 1、实行执业资格准入制度,严格按照《医师法》规定的范围执 业。 2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章 制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量治理等内容的学习。 3、不定期进行全员质量治理教育,并纳入专业技术人员考试内 容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员 进行个不强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规, 规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量治理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三 严” 强化培训,达到人人参与,人人过关。要把“三基”、 “三严”的作用贯 -4彻到各项医疗业务活动和质量治理的始终。医护人员人人掌握 徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方 法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量治理监测体系。 6 / 45 1、分级治理及考核: (1)各级医疗质量治理组织定期检查考核,对医疗、护理、医 技、药品、病案、医院感染治理等的质量进行监督检查、考核、 评价,提出改进意见及措施。 (2)职能部门要定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生 法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住 院医师“三基” 能力和“三严”作风。 (3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日 前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量治理工作。 (4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、 考核。 (5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行 自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切 实可行的质量治理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量 记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分 析评价。 3、建立质量治理效果评价及双向反馈机制。 (1) 科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定 7 / 45 应改进 -5- 的事项及重点,制定改进措施。 (2)医疗质量治理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量 治理 评价表,进行交叉评价,经职能部门汇总分析,在临 床、医技等科 室主任联系会上通报。 (3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、 医疗质量指标等,分析后提出整改意见,及时向临床、医技等 科室质控小组反馈。科室质控小组应依照整改建议制定整改措 施,并上报相关职能部门。 (4)医疗质量治理委员会应定期召开全体会议,评价质量治理 措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量治理经验,讨论、 制定整改打算及措施



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