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审 批 编 号

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审 批 编 号

浙江省省级单位职工基本医疗保险 规定病种诊断证明及门诊治*ㄒ槭
姓 名 性别 年龄
社会保障号

单位名称 诊 断

人员类别

治 疗 建 议

经治医院: 起止时间
特约医疗机构







省医保定点医疗机构 省级医疗保险服务中心审批意见: (盖章)

医院审核意见: (盖章)













注:1.此建议书使用对象为:各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障 碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治 疗、精神分裂症、重症情感性精神*牟∪恕 2.人员类别:在职、退休。 3.此建议书由二级及以上定点医疗机构经治医师填写,由医院医疗保险管理 部门审核盖章后,到省级医疗保险服务中心办理审批,并随带 1).病理切 片报告或确诊的诊断证明书; 2).一张一寸免冠照片; 3).浙江省省级单位职 工医疗保险证历本、社保卡。 4.审批编号由省级医疗保险服务中心填写。 5.本表由医保中心留存。




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